原标题：“一针70万”：难以抵达的罕见病救命药
新京报记者 向凯 李昀 实习生 吴晓旋
在北京美儿脊髓性肌萎缩症（简称SMA）关爱中心执行主任邢焕萍的印象中，罕见病SMA已经很久没有像现在这么“广受关注”了。
起因是近期网上的一则“求药”信息，湖南省怀化市32岁的市民武仕平在网上求助，他1岁多的儿子小毅患有SMA，需要注射一种美国生产的、名为诺西那生钠的特效药，一针价格约70万元人民币。但有自媒体称，该药在澳大利亚仅售41澳元（折合人民币约206元），巨大的价格差引发网友质疑。
8月6日，诺西那生钠研发生产商在中国成立的渤健生物科技（上海）有限公司（下称渤健生物）公开回应称，药品价格不同于药品报销后患者自付费用，该药品在澳大利亚政府采购单支价格实际为11万澳元（折合人民币约55万元），但由于被纳入该国的药品福利计划，患者只需自付费用41澳元。
诺西那生钠在我国获批上市一年多，也是国内唯一获批的SMA药物，目前未被列入医保报销药品名录。由于价格昂贵且需终身使用，它难以抵达绝大多数饱受病痛折磨的SMA患者手中。
不过，近年来，国内已有公益基金会发起患者援助项目，亦有多个省市探索了各种形式的补充保障模式，为SMA患者减轻负担。专家建议，应推行“N+1”模式，既有基本医疗保险的报销，又有药企、保险公司、公益慈善组织等多方的合作，织就一张多层次的罕见病治疗保障网络。
诺西那生钠注射液。来源：渤健公司官网
2岁以下婴幼儿的“头号遗传病杀手”
美儿SMA关爱中心是专注国内SMA患者及家庭支持服务的公益组织，早在去年，邢焕萍就关注到了小毅的案例。
8月5日下午，邢焕萍告诉新京报记者，小毅父母长年在广东打工，去年8月发现小毅身患SMA之后，在广东、湖南多家医院治疗，效果不佳。随着病情不断恶化，小毅现在已经住进ICU，用呼吸机和咳痰机维持生命。
公开信息显示，SMA是一种罕见的常染色体隐性遗传性神经肌肉疾病，起病较早，有患者刚出生几个月就会发作。发病后，患者会逐渐丧失各种运动功能，包括呼吸和吞咽功能。该病不分男女和种族，在新生儿中的发病率约为1/6000-1/10000，普通人每50人中就有一个是致病基因携带者。
有专家估计，国内SMA患者在2-3万人左右。邢焕萍介绍，自2016年起，在北京美儿SMA关爱中心登记的SMA患者超过1600人。
基于发病时间及所能达到的最大运动功能，SMA患者通常会被划分为4个类型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）。小毅患的是Ⅰ型，属于SMA病情最严重的那种。苏州大学附属儿童医院神经内科主任汤继宏向新京报记者介绍，对I型患者来说，肌无力最严重的后果是累及呼吸，一旦呼吸机“呼不动了”，就要气管插管辅助呼吸。
“I型患者，如果不治疗的话，自然的生存时间就是现在大家公认的2岁，因此，SMA又被称为2岁以下婴幼儿的‘头号遗传病杀手’。”邢焕萍说。
今年8月，由美儿SMA关爱中心、香港中文大学深圳研究院联合编写的《中国SMA患者的生存与挑战白皮书——基于美儿患者登记数据库》显示，181名随访的SMA-Ⅰ型患者中，有64名已去世，去世时的平均月龄为11.1个月，中位数为8个月，死亡率高达35%。
即使对于严重程度相对较低的SMA其他型患者，生存状况也不容乐观。江苏宿迁人包杰的儿子哲哲是一名SMA-Ⅱ型患儿。哲哲2018年2月出生，约1年后，包杰发现儿子出现了肌肉萎缩、运动困难、抬手抬头困难、便秘等问题，经常三四天才能排便一次，必须用药物辅助。
SMA患儿在医生指导下进行康复训练。受访者供图
26岁的南昌人郭佳妮8个月大时被发现走路异常，3岁在北京确诊为SMA-Ⅱ型。多年来，她感到腿越来越无力，从最开始能扶着墙走，到后来慢慢无法行走。如今，她需要人协助才能上卫生间、上床休息。
“SMA是一种基因疾病，不会随着年龄增长或治疗而消失，会伴随患者一生。”汤继宏介绍，一般SMA-Ⅱ型患者能达到成人寿命水平（18岁以上），Ⅲ型则可达到正常人寿命水平。
1891年，SMA在奥地利首次被发现及报道。然而，此后一直缺乏有效治疗方案。“在没有特效药之前，患者主要是通过营养神经的药和运动康复训练，延缓身体机能的退化。”汤继宏说。
从3岁开始，郭佳妮每天到家附近的康复中心报到。在那里，她每天重复着压腿、站起坐下、推着助行器行走等动作，加上服用激素类药物，她的腿慢慢有了一些力气。但不到三个月，她的手却因为服用激素而长满了毛，皮肤也变得奇痒无比，不得已只好放弃。
之后，郭佳妮还尝试了各种治疗方法，针灸、喝中药、用背背佳，“以及各种奇怪疗法”，但都没什么效果，9岁时，她坐上了电动轮椅。
江苏SMA病友组织负责人宋倩（化名）告诉新京报记者，早期，国内患者对SMA了解有限，大多是通过病友组织学习护理知识。一般家庭都会给孩子推拿、按摩、游泳，进行辅具锻炼，家里备有咳痰机、站立架、矫姿椅等，最早国内连咳痰机都缺，需要海淘。
2016年12月，渤健生物研发的诺西那生钠注射液获得美国食品药品管理局（FDA）批准，成为世界上第一个治疗SMA的特效药。渤健公司官网显示，截至2019年8月，该药已在50多个国家和地区上市。
2019年4月28日，诺西那生钠在中国获批上市，成为中国首个和唯一一个能治疗SMA的特效药。此外，还有两种SMA药物——诺华子公司AveXis的Zolegnsma和罗氏的Risdiplam，但目前尚未在中国上市。
汤继宏是哲哲的主治医生，他曾为包括哲哲在内的多名SMA患者注射过诺西那生钠。据他观察，该药物治疗效果较为明显，患者肌肉力量提高。哲哲之前连奶瓶也拿不住，治疗之后可以自主抓奶瓶喝奶，另两名患者写字、刷牙都更有力气了。其中，一名正在读高中的16岁患者，平时上学要坐轮椅，治疗之后能扶站半小时。
不过，汤继宏也表示，诺西那生钠并非神药，不能让患者完全恢复到正常人水平，更不可能根治SMA。他告诉新京报记者，诺西那生钠“最主要的作用是延缓退化，比如不用药退化到严重程度可能一两年，但是用药可能是10年。”
SMA患儿在医生指导下进行康复训练。受访者供图
国内外都是“天价”
了解到诺西那生钠的价格后，郭佳妮被浇了一盆冷水，“真的太贵了，对我来说很遥远，不可能把这个事情纳入到我的生活规划中来。”
据渤健生物官网，在中国，诺西那生钠注射液单只价格接近人民币70万元。患者在第一年需要注射5-6剂，此后每年还必须注射3剂，可能终生都需要注射该药物。也就是说，如果患者3岁确诊，寿命达到50岁，按照上述注射频率和价格，全自费需要花费1.029亿元人民币。
宋倩说，她所在病友群中约有100名患者，使用诺西那生钠的只有三四个，即使已经用上的，也担心以后难以持续。
汤继宏表示，在临床当中，不少家长都想给孩子使用诺西那生钠，但“一听价格就马上皱眉头了。”只有少数人选择注射，“一是家里经济条件比较好，能够承受；二是家长们认为随着医学发展，可能以后会有（便宜的）药代替这个药，先用这个药维持，延缓退化；三是等待政策变化，比如说能够报销。”
对于为数不多的使用诺西那生钠的患者，汤继宏在注射时都会加倍小心。“需要骨外科、影像科、神经科等多学科会诊，甚至要在CT照影下找准穿刺点，把药物打到脊髓里。”汤继宏说，“一瓶诺西那生钠注射液70万，只有5毫升，一毫升20滴，那一滴药就是7000块，一滴打不准都是浪费。”
两岁半的哲哲为SMA-Ⅱ型患儿，使用站立架辅助训练。受访者供图
不仅在中国，在国外，诺西那生钠也是“天价”。在美国，据此前渤健生物的公开声明，诺西那生钠的单支价格为12.5万美元（折合人民币约87万元），相较中国单只70万元的售价，高出约20%。在澳大利亚，政府采购该药品价格为每支11万澳元（折合人民币约55万元），亦十分高昂。
“罕见病药物大多属于分子生物类制药，研发成本很高，加上消费群体小众，因此定价普遍较高。”东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓向新京报记者表示。
另一种治疗SMA的药物Zolegnsma因售价折合人民币超过1000万元，从而被称为“全球最贵药物”。
一位国内医保制度的研究人士表示，药物上市阶段，定价是由企业自行决定的。2014年发改委取消了药品最高零售价限价后，药品若未纳入医保，定价决策基本上“比较市场化”。
为了给儿子治病，2020年7月，武仕平在网络上发起众筹。他对媒体表示，“一针70万元，以现在的收入，不吃不喝干上12年才能买一支特效药。”
8月10日中午，新京报记者在某筹款平台看到，武仕平发起于7月19日的筹款已募集到30万多元的善款，但距离70万目标还很遥远。即便是筹满70万，也仅仅是第一针的费用，仍然是杯水车薪。
在中部某省SMA病友组织负责人陈武看来，网络众筹并不能完全解决问题。因为SMA是一种需要终身用药的病，“不可能每次到了打针的时候就去众筹。”
SMA-I型患者小毅在某平台的筹款。来自某筹款平台截图
纳入医保后有望降低价格
不过，虽然在国外诺西那生钠也是“天价”，但邢焕萍表示，在大多数已获批上市的国家和地区，该药物都获得了全部或部分报销，包括亚洲的日本、韩国、中国台湾、中国香港。
对于最近有自媒体宣称在澳大利亚注射该药物仅需41澳元一支，8月5日，渤健生物方面向新京报记者回应称，药品价格和药品报销后患者自付费用是两个完全不同的概念，澳大利亚政府采购该药品价格为11万澳元（折合人民币约55万元），而41澳元（折合人民币约206元）是患者自付费用。
新京报记者查询澳大利亚政府卫生部官网证实，诺西那生钠注射液已于2018年6月1日被纳入该国的药品福利计划（PBS），该网站显示药品单支价格为11万澳元，报销后患者自付费用最高为41澳元。
澳大利亚政府卫生部官网显示的诺西那生钠注射液价格。
而在中国大陆，诺西那生钠并未被纳入到医保报销药物之列。关注国内罕见病多年的艾昆纬企业管理咨询（上海）有限公司执行总监李杨阳告诉新京报记者，截至目前，已有38种罕见病药物被纳入医保目录中，还有26种已经上市的罕见病药物未被纳入，这当中有一半以上都是年治疗费用在50万以上的。有6种罕见病药物为“超高值药物”，诺西那生钠属于其中之一。
8月6日，渤健生物回应称，根据相关规定，参加2019年国家医保谈判的药品必须是2018年12月31日前获批上市的药品。诺西那生钠于2019年2月获批，因此未参加2019年国家医保谈判。
国家医疗保障局官网显示，8月3日，《2020年国家医保药品目录调整工作方案》已启动，经过企业申报、专家评审、谈判和竞价等环节，符合要求的药品可纳入2020医保药品目录。
8月5日，渤健公司方面向新京报记者表示，公司正在积极准备向医保局提交诺西那生钠的资料，若该药品通过专家评审，则将进入医保谈判环节，若确定纳入2020国家医保药品目录，患者将有望以较低价格购买。
不过，多名受访专家对新京报记者分析，罕见病药物纳入医保是一个非常复杂的过程，由于罕见病的病患人数、病情、药物疗效等存在不确定性，而且，罕见病药物价格高但惠及人群少，若以医保基金覆盖，是否会给医保基金造成较重负担、对其他人而言是否有失公平等，都是现实考量的问题。因此，诺西那生钠是否会被纳入医保仍是未知数。
即便纳入医保，医保资金可能也无法覆盖使用该药物的全部费用。上述国内医保制度的研究人士告诉新京报记者，根据我国各个地区不同的经济发展水平和医保基金支持水平，基本医疗保险的每年报销封顶线在1万到30万之间，中位值为18万左右。“也就是说，即使用药进入了医保目录，一般经济水平地区的患者每年可能只能通过医保报销18万元。即使是医保基金最充裕的地区，患者最高只能获得30万元的报销额度。”
面对国内外治疗花费的巨大差距，不少患者家庭选择到美国、日本等地工作，“就是为了寻求几乎免费的治疗。”宋倩说，非日本国籍，但在日本工作或学习、持6个月以上有效签证、参与国民健康保险的外籍人士子女，也可获得和日本国民同等的诺西那生钠医疗保障，她身边就有人为了给孩子治病，专门学了厨艺之后到日本去当厨师。
多方合作的罕见病治疗保障网络
虽然中国大陆尚未将诺西那生钠注射液纳入医保名录，但在不少省市，已经有一些公益基金会开展了援助项目，为SMA患者减轻负担。
2019年11月，哲哲在苏州大学附属儿童医院注射了诺西那生钠，他也成为江苏省首例接受该药治疗的患儿。
2019年11月，哲哲在苏州大学附属儿童医院注射诺西那生钠。来源：苏州大学附属儿童医院微信公号
汤继宏介绍，哲哲接受了一项针对SMA患者的援助项目，头4针“打一赠三”，即患者只需自付第一针的70万元；在后面的维持阶段，每4个月打一针，“打一针送一针”，相当于一针35万元。
渤健公司方面向新京报记者介绍，上述项目为中国初级卫生保健基金会2019年5月31日启动的SMA患者援助项目。接受援助的患者第一年的治疗费用约为人民币140万元，和全自费相比可节省约三分之二；之后每年的治疗费用约为105万元，和全自费相比可节省约一半。截至目前，全国已有80多位SMA患者在该援助项目的帮助下获得了药物治疗。
公开资料显示，中国初级卫生保健基金会于1996年经民政部批准成立，是一家由中国农工民主党主办、国家卫健委主管的全国性公募型基金会。
其官网介绍，该基金会与渤健公司合作筹备患者援助项目，帮助SMA患者减轻支付负担，提高治疗可及性，目前已在全国14个省市开展，首期覆盖25家中心医院。
8月7日，中国初级卫生保健基金会。新京报记者 李昀 摄
8月7日，中国初级卫生保健基金会项目部的一位工作人员告诉新京报记者，该基金会的资金来源主要是药企和社会慈善人士的捐赠。对SMA等罕见病的援助，属于该基金会“生命绿洲”患者援助公益项目的一部分，受赠人群主要是负担高价药的大病、罕见病患者，治疗费用由基金会出资、药企让利、患者适当支付等多方共同承担。
除了获得中国初级卫生保健基金会的援助，哲哲还得到了江苏省慈善总会的援助，“打一针花费70万元，大概能得到15万元的报销。”哲哲的父亲包杰说。
在陈武所在的中部某省，也可以给予诺西那生钠一定比例的报销。陈武介绍，目前该省约有10位左右患者使用了诺西那生钠，一针能报销约60万元。
某省SMA患者报销单，诺西那生钠医保报销约60万元。受访者供图
据蔻德罕见病中心和艾昆纬（IQVIA）管理咨询团队于今年5月联合发布的《中国罕见病医疗保障城市报告2020》，在我国，罕见病在医保以外的补充保障有七大模式：专项基金模式、大病谈判模式、财政出资模式、政策性商业保险模式、医疗救助模式、医保零星增补模式、自主申报模式。
该报告的主研究员李杨阳向新京报记者介绍，上述中部某省的SMA报销成功案例应该属于医保零星增补模式，“该省此前并没有出台过省级制度化的罕见病保障政策，SMA患者报销成功相当于还是一个个案救助的例子。”
李杨阳和张晓均表示，目前各界共同期待的罕见病保障方案是推行“N+1”模式。“1”就是基本医疗保险对于罕见病的报销，“N”是指由政府、药企、保险公司、公益慈善组织等多方共同合作的补充性帮扶政策。目前这些政策正在国内各地实验性开展，未来有望在国家层面实现多试点、多层次的罕见病治疗保障网络。
8月7日，湖南省卫生部门相关负责人在接受新华社记者采访时也表示，真正解决罕见病用药难、用药贵的问题，需要积极发展商业保险，综合利用慈善、救助等社会资源为患者减负，有关部门还应加快仿制药研发和一致性评价，从根本上提高相关药品的可及性。
国家医疗保障局在2019年底答复政协委员提案的函中表示，总的来说，现行制度已将部分罕见病药品纳入了基本医疗保险药品目录，并为罕见病患者提供了医疗救助方面的解决渠道。下一步，国家医保局将结合参保人用药需求、医保筹资能力等因素，通过严格的专家评审，逐步将疗效确切、医保基金能够承担的罕见病药物纳入医保支付范围。
